Beste Bezoeker/Medewerker van Camera Rentals,
Vanzelfsprekend geldt dat wij u graag verwelkomen als u geen Covid-19 gerelateerde gezondheidsklachten hebt. Om deze reden verzoeken wij u om deze aanvullende vragenlijst in te vullen voorafgaand aan uw afspraak/dienst.
Had je één of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur? HoestenVerkoudheidsklachtenVerhoging of koortsBenauwdheidReuk- en/of smaakverliesGéén
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? JaNee
Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)? JaNee
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? JaNee
Ben je in quarantaine omdat je:
direct contact had met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
terug bent gekomen uit een COVID-19-risicogebied
JaNee
voornaam
familienaam
e-mailadres
telefoonnummer
Door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker/medewerker toestemming voor uitsluitend het delen van contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 30 dagen vernietigd.
